中心卫生院急性鼻咽炎感冒、急性扁桃体炎病历范文（主治医师查房记录、院长查房记录,、出院记录）

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　入 入

　院

　记

　录 姓名：

　 蔡 xxx 家庭地址：

　性别：

　女性 职 职

　业：

　学生 年龄：

　 入院日期：

　婚姻：

　未婚 记录日期：

　民族：

　汉族 病史陈述者：

　患者本人（可靠）

　主 主

　诉：头昏，流涕，咽痛伴发热 2 天。

　现病史：入院前 2 天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力，门诊检查体温：39℃，立即到发热哨点诊室，核酸采样，考虑“急性鼻咽炎感冒”“急性扁桃体炎”予以复方氨林巴比妥注射液降温，头孢抗感染治疗，30 分钟体温 38℃。第二日，再次出现上述症状，伴咽痛，吞咽疼痛，至体温正常，核酸阴性。随患者家属要求住院治疗。发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。

　既往史：

　平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认重大手术及输血史，预防接种史按计划接种。

　个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史及新型冠状病毒肺炎接触史。否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等不良嗜好无冶游史。

　家族史：

　父母体健，否认有家族性疾病及遗传病史。

　体 体 格 检 查 T：36.5℃

　 P：82 次/分

　 R：18 次/分

　 发育正常，营养中等，急性热面容，自主体位，扶入病房，神志尚清，查体合作，对答切题。皮肤潮红，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体 II 肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较清，双肺未可闻及罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 82 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，

　肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy 征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5 次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力 5 级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim征、Hoffmann 征、Kernig 征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。

　辅助检查

　血常规：WBC：6.50×109 /L，HGB:92g/L,HCT:33.3%,MCH:22.3pg,MCHC:276g/L. 尿常规：WBC：-。

　 初步诊断：

　1、急性鼻咽炎感冒

　2、急性扁桃体炎