人力资源和社会保障局：
我叫×××，男（女），19××年×月×日生人，身份证号码为，系××省××县××村人，于19××年×月通过××（招工/接班/退伍安排），在××××单位参加工作，先后从事×××工种（或工作简历），属×××身份职工（固定工/合同制/干部/社会参保人员），自19××年×月至××××年×月按时足额缴纳养老保险费（补缴的写补缴情况），累计缴费年限为××年（含视同缴费年限）现已年满××周岁，（申报因病退休的说明于××××年×月患××××病，先后经××××医院治疗，现已×年，经××××医院最后确诊为××××病，现完全丧失劳动能力），符合国发[1978]104号文件第一条第×项（正常退休为第一项，特殊工种退休为第二项，因病退休为第三项），同意按实际缴费年限计算待遇，特申请办理退休手续。
申请人：（签章）
情况属实、同意申报（由企业法人签字）
（企业章、法人签名）
年月日
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