大型医院巡查工作实施方案（-年度）（全文完整）

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为深入贯彻党的十九大精神，全面落实“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求，深化公立医院改革，维护公立医院公益性，进一步加强卫生行业行风建设，推进公立医院高质量发展，提升医疗保障服务水平，按照《国家卫生健康委办公厅关于印发大型公立医院巡查工作方案（2019-2022年度）的通知》（国卫办函〔2019〕xx号）要求，决定在我省开展新一轮医院巡查工作，特制定本方案。 

一、巡查范围 

原则上为二级以上公立医院。社会办医院按照管理原则可参照执行。省卫生健康委负责组织省属医院的巡查。各市、县（区）卫生健康委按属地原则负责辖区内二级以上公立医院的巡查。 

二、巡查重点 

（一）公立医院党建。 

1.思想政治建设。重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。主要看：（1）是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育；
（2）是否认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育；
（3）是否加强医改政策学习，引导医务人员更新观念、积极投身改革；
（4）是否加强医院文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范；
（5）是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医务人员医德考评制度；
（6）是否抓好精神文明建设、意识形态和统战群团工作。 

2.组织制度建设。重点巡查公立医院党委发挥领导作用和严格党的组织生活情况。主要看（1）党委领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”等重大问题是否由党委集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权；
（2）是否明确公立医院党委职责，以及在贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向等工作上的落实情况；
（3）是否健全医院党委与行政领导班子议事决策制度；
（4）是否把党建工作要求写入医院章程并明确具体内容；
（5）严格党的组织生活，认真落实中共中央《关于加强公立医院党的建设工作的意见》、国家卫健委《<关于加强公立医院党的建设工作的意见>实施办法》和省委《关于加强全省公立医院党的建设工作的实施意见》情况；
（6）是否做好发展党员和党员教育管理工作，结合实际开展主题党日活动情况；
（7）是否创新党组织活动内容方式，推动党组织活动与医院工作有机融合，充分发挥党员先锋模范作用。 

3.干部队伍建设。重点巡查加强公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。主要看：（1）《公立医院领导人员管理暂行办法》贯彻落实情况；
（2）是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子；
（3）是否强化领导班子思想政治建设，紧密结合实际贯彻党的十九大精神，把坚持“四个自信”、树牢“四个意识”、做到“两个维护”的要求落到实处；
（4）是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系；
（5）行政领导人员是否按照《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》参加培训；
（6）三级公立医院是否落实总会计师制度。 

4.党风廉政建设。重点巡查党风廉政建设责任落实工作情况。主要看：（1）是否建立完善党风廉政建设责任制，医院党委承担党建工作主体责任，党政领导班子其他党员成员严格落实“一岗双责”情况；
（2）是否履行党风廉政建设主体责任和监督责任情况；
（3）是否健全反腐倡廉长效机制，营造风清气正的行业氛围；
（4）是否加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力；
（5）是否深入开展整治“四风”、严格执行党规党纪、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况，是否结合本单位实际制定落实中央八项规定及其实施细则精神的具体措施；
（6）是否有反映强烈的党员领导干部依然有反映或者有新的反映；
（7）是否承担严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。 

（二）行业作风建设。 

1.管理制度建设。重点巡查行风建设管理体系与人员配备情况。主要看：（1）是否认真学习并领会关于行风建设的有关文件，以及相关落实情况；
（2）是否建立本单位行风组织架构，确定符合工作需求的专职人员配置数量；
（3）是否形成与上级行风检查部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度；
（4）是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。 

2.行风教育常态化。重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。主要看：（1）医院是否认真组织学习《中华人民共和国监察法》，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制；
（2）医务人员对《监察法》具备基本理解和认识，是否通过建立相应的规章制度，将《监察法》的要求做到内化于心、外化于行；
（3）是否落实中央、省的相关廉政建设要求，积极开展自查自纠工作，是否发现典型案例并严肃处理，通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”；
（4）是否积极开展医德医风教育，大力弘扬新时期职业精神。 

3.完善工作机制。重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。主要看：（1）是否明确责任主体与责任人，监督行风建设的有效落实，形成合力，从源头上保障行风建设的可持续推进；
（2）是否在行风工作上落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理；
（3）是否贯彻实施《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，尤其是“六加强”有关工作的落实情况；
（4）是否建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效监管机制;（5）医院价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；
（6）价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；
（7）是否确保价格管理系统信息准确；
（8）核查是否有套取医保基金等违法行为，是否建立防止骗取医保基金内部监管体系。 

4.重点热点问题。重点巡查医疗卫生行风建设“九不准”落实情况。主要看：（1）是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加实际、更有针对性、更便于操作的制度措施；
（2）是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据；
（3）是否把党风廉洁建设和医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地；
（4）是否把医德医风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系；
（5）是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施；
（6）是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；
（7）是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法以及落实执行情况；
（8）是否对医院内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。 

5.公益性保障。重点巡查服务大局、认真履行公立医院的公益性职责情况。主要看：（1）医院是否有效落实“三个转变?三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位；
（2）深化落实卫生健康领域，尤其是深化医改等方面相关政策情况。主要看医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况；
（3）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求情况，尤其是对口帮扶贫困县医院工作情况；
（4）开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动情况。 

（三）运行管理。 

1.医疗运行制度。重点巡查执行国家医疗管理规章制度的执行情况。主要看：（1）进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落实情况；
（2）围绕公立医院绩效考核制度实施的工作情况；
（3）远程医疗服务开展、智慧医院建设和网络信息安全建设工作情况；
（4）是否严格按照要求实施医院依法执业、建立健全并严格执行院务公开；
（5）是否按照医疗技术临床应用管理政策要求，加强医疗临床路径管理，推进电子病历信息化建设，开展医院感染防控，实施合理用药管理，加强儿童血液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心建设，推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；
（6）是否严格落实《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度，是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；
（7）是否按照医院安全防范系统建设等要求开展“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系；
（8）相关医疗机构是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制、医院感染防控要求开展制度建设并予以贯彻落实。 

2.财务运行管理。重点巡查预算管理制度执行情况。主要看：（1）医院是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理；
（2）是否按照要求，建立健全全面预算管理制度；
（3）是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策；
（4）是否编制医院年度预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；
（5）单位预决算是否按规定进行内部公开；
（6）资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；
（7）制度体系是否完善；
（8）国有资产配置、使用、处置管理是否规范。 

3.法制规范运行。重点巡查法律法规落实情况。主要看：（1）强制性标准执行情况以及院内法治建设内容，如是否建立三重一大事项合法性审查、法律顾问制度，以及《基本医疗卫生与健康促进法》《疫苗管理法》《药品管理法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等新近出台法律法规的贯彻落实情况；
（2）是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序；
（3）是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。 

4.审计管理。重点巡查医院内部审计制度建立健全并有效实施工作。主要看：（1）医院内部审计工作是否由单位党组织负责人或主要负责人直接领导；
（2）是否制定医院内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度；
（3）是否设置独立的内部审计机构、配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排；
（4）是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。 

5.经济运行风险管理。重点巡查财务内控情况。主要看：（1）是否建立健全医院财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施；
（2）是否在医院财务部门之外设立账外账、小金库；
（3）是否实现成本核算，降低运行成本，控制医院债务规模；
（4）是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理，采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。 

（四）中医医院特色。 

重点巡查贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和《国家中医药管理局办公室关于做好2019-2022年度中医医院巡查工作的通知》的情况。主要看：（1）是否探索形成以中医药服务为主的办院模式，强化以中医药为主的服务功能，创新中医综合治疗、多专业联合诊疗等符合中医学术规律、体现中医药特点的中医诊疗模式；
（2）“公立医院党建”上，围绕思想政治建设，还要看是否坚定中医药文化自信，弘扬“大医精诚”传统医德医风；
（3）“行业作风建设”上，围绕重点热点问题，还要看是否有杜绝中药配方颗粒等统方、收受回扣的相关措施；
围绕公益性保障，还要看对中医医院投入倾斜政策等医改中医药有关政策和指标落实情况。（4）“运行管理”上，围绕医疗运行制度管理，还要看是否规范设置科室，加强中医优势专科建设；
是否创新举措改善医疗服务，提升群众就医感受，方便人民群众看中医；
中药药事管理是否符合规定，是否积极开展个体化特色中药服务，方便人民群众用中药；
是否规范使用管理中医医疗技术，保障临床应用安全，降低医疗风险。围绕法制规范运行管理，还要看《中医药法》、《执业医师法》的贯彻落实情况。 

三、组织实施 

采用自查结合实地巡查方式，自2020年7月启动，于2022年6月底前完成本轮巡查。按照统一组织、分级负责原则，有计划、分步骤地开展巡查工作。本轮医院巡查工作分为四个阶段： 

（一）动员准备阶段（2020年7月） 

省卫生健康委组织制定本轮巡查实施方案并下发通知，初步明确省属医院的巡查时间安排（详见附件）。制定有关实施细则，组织专家论证和培训。各市、各医院按照省本轮巡查方案进行宣传发动，结合实际提出做好本轮巡查的相关措施要求，组织动员培训，做好巡查相关工作准备。各市卫生健康委请将辖区内纳入本轮巡查范围的公立医院名单和初步巡查时间安排于8月底前报省卫生健康委。 

（二）全面自查阶段。 

各市卫生健康委要采取多种形式深入调研，全面了解医疗卫生服务和行业行风建设方面存在的问题。广泛征求群众意见，要在门户网站上建立“大型医院巡查工作”专栏或信箱，开放式接受监督评议。各相关医院接到本通知后，对照本次巡查方案提出的巡查重点和任务要求开展全面自查，梳理政策措施落实情况，查找工作中存在的主要不足和突出问题，有针对性地提出整改措施，最终形成自查报告，按照通知要求于实地巡查一个月前将自查报告报送到所属卫生健康委（省属医院直接报送）。为减轻基层负担，此次巡查不提供自查表格模板。 

（三）实地巡查阶段（2020年8月-2021年12月）。 

省市卫生健康委要建立有关部门负责人和专家参与的巡查工作组，在医院全面自查的基础上开展实地巡查。各巡查工作组要协调做好接受巡查医院的动员工作。采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪等方式对医院工作整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价，巡查工作结束后要组织召开巡查反馈会，通报巡查情况。每所医院巡查天数原则上不少于7天，实地巡查工作结束后，各巡查工作组负责撰写巡查报告，针对巡查中发现的问题和情况提出整改建议和意见。各市卫生健康委要在2021、2022年1月底前将上一年度巡查工作报告报送到省卫生健康委。 

（四）监督整改阶段（2022年1月-6月）。 

按照谁主管谁负责、谁巡查谁监督的原则，省市卫生健康委要监督被巡查单位认真落实整改，整改结果要进行公示，接受社会和群众监督。各级卫生健康委要根据工作需要，对被巡查单位组织巡查“回头看”，对问题整改实施跟踪问效。省卫生健康委将适时组织召开全省大型医院巡查工作会议，交流各市大型医院巡查情况，总结巡查工作经验，宣传推广优秀经验。 

四、巡查要求 

（一）加强组织领导，提高思想认识。各地、各医院要以坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实提高政治站位，充分认识到大型医院巡查工作是推动公立医院党的建设、行风建设和高质量发展的重要途径，是新形势下建立完善医院评价体系和惩防体系、强化医疗服务监管管理的积极探索，是维护医院公益性、促进医院健康发展的重要举措。各市卫生健康委和医院要高度重视，统一思想，精心组织，周密安排。要明确主要负责人为巡查工作第一责任人，按照从严从实的要求进一步明确目标任务，把巡查工作与“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求相结合，与医院评审评价相结合，与持续落实深化医药卫生体制改革重点任务相结合，切实把巡查工作抓实、抓细、抓出成效。 

（二）突出重点问题，强化整改督导。巡查工作要采取管理与专业检查相结合、明查与暗访方式相结合等多种手段，采用看、问、查、评、议等多种方式，以问题为导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦行风问题反弹领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”，切实起到问诊把脉的作用，同时要做好巡查后半篇文章，着力推动问题整改。各被巡查医院要建立整改台账，坚持边查边改，立行立改。在接到巡查报告2个月时间内通过巡查整改，要进一步强化党风廉政和行业行风建设，注重内涵建设和高质量发展，完善各项规章制度，不断提高医院法制化、规范化、标准化管理水平，并形成巡查整改工作报告报省卫生健康委整改工作报告要提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任。省卫生健康委将适时组织对巡查及整改工作开展情况进行督导并通报，确保巡查工作取得实效。 

（三）严肃巡查纪律，确保风清气正。要加强对巡查工作组成员的遴选和培训，严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度，严格遵守保密纪律。对举报投诉线索要责成专人接收办理。各被巡查医院要主动积极配合，并将巡查事项和时间安排、巡查纪律和要求以及巡查工作组成员名单予以公告，接受监督。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。省市卫生健康委可邀请驻委纪检监察组全程跟踪监督。要加强医院巡查的制度化建设，探索建立长效常态化机制，规范巡查工作程序，不断探索科学巡查工作制度和工作机制。