保险单编号
NO.：
投保单编号
NO.：
□体检
□免体检
公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分
1.被保险人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年 月 日
年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)
(办)
与投保人关系
2.投保人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年 月 日
年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)
(办)
3.受益人姓名 身份证号码
性别 年龄
住所 与被保险人关系受益份额
*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额(大写)
(￥
)
6. 保险份数
份
7.保险期限
年
8.缴费方式
缴
9.缴费期 年 10.开始领取年金年龄 岁 11.领取方式 领 12.领取标准 元
3.红利分派方式
14.保险费
元
15.附加险
保险金额
费率
起保日期
保险期限
份数 保险费
16.保险费合计人民币(大写)
(￥)
17.付款方式
现金□
支票□
自动转账□
第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入
元。
3.身高 厘米;体重 公斤
关于投保人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入
元。
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